GB/T 42195—2022 附录 B 的正式评分项包括 4 个一级指标、26 个二级指标、每个分值档位说明，以及表6的能力等级划分与等级变更依据。

评估录入

评估信息

评估对象基本信息

信息提供者及联系人

疾病、用药与等级变更依据

近30天照护风险事件

依据表6说明2：近30天内发生过2次及以上照护风险事件时，在原有能力级别上提高一个等级。

附录 B 逐条评分项

现场情况说明与建议

总分
90
初步等级
能力完好
等级变更依据
无
最终等级
能力完好

评估报告预览

附录 C 风格报告预览
老年人能力评估报告
GB/T 42195—2022 评估结果报告

一、评估信息

评估编号-评估基准日期-
评估原因-

二、评估对象基本信息

姓名-性别-
出生日期-年龄-
身高/体重-民族-
身份证号-文化程度-
居住情况-婚姻状况-
地址-
信息提供者-关系/电话-

三、一级指标分级

C.1.1 自理能力得分-C.1.2 基础运动能力分-
C.1.3 精神状态得分-C.1.4 感知觉与社会参与得分-

四、能力等级结果

C.2 初步等级得分-C.3 初步等级-
C.4 能力等级变更依据无
C.5 最终等级-

五、疾病与风险信息

-

六、分项评分明细

评分项得分所选档位说明

七、现场情况说明

-

八、照护服务建议

-
评估地点：______________________
日期：________年____月____日
评估人员签名：________________
信息提供者签名：______________